Diga 33, uma última vez

Nunca se perguntaram porque é que os médicos pedem tantas vezes para repetir «33» durante a auscultação pulmonar? É que ao pronunciarmos trinta-e-três estamos a provocar sons vocais repercussivos que viajam por toda a árvore respiratória desde as cordas vocais (localizadas na laringe) até aos alvéolos pulmonares, passando pela traqueia  pelos brônquios, pelos bronquíolos. Quando o médico ausculta em diferentes zonas do tórax é normal haver uma diminuição ligeira do som transmitido à medida que se afasta do local onde o som foi produzido, isto é, do centro/garganta para a periferia. E essa diminuição é simétrica, porque os pulmão direito e o esquerdo ventilam de forma quase igual. Se numa zona houver um aumento súbito da transmissão vocal pode significar a existência de uma patologia respiratória. O mesmo acontece se houver uma diminução súbita.

[fonte: infoescola.com]
Um físico explicaria melhor isto do que eu, mas vou tentar. Julgo ser do conhecimento geral que as ondas sonoras se propagam melhor se houver um contínuo do meio por onde viajam. Pelo contrário, se houver uma diferença muito grande da densidade dos meios (como aquoso-gasoso, sólido-aquoso, sólido-gasoso), dá-se uma quebra brusca da transmissão. Uma experiência que prova isto é falar debaixo de água. Se o ouvinte estiver também debaixo de água, ouve o som transmitido (ainda que não o perceba). Se o ouvinte tiver com a cabeça fora de água (à mesma distância), não conseguirá ouvir o som de quem está a falar debaixo de água. No pulmão é igual, o som vocal é transmitido das cordas vocais ao tímpano do estetoscópio, percorrendo meios com densidades muito semelhantes, isto é, diferentes tecidos humanos: basicamente, cartilagem, pulmão, parede torácica.
Se entre o pulmão e a parede torácica, tivermos ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural). O som é ‘abafado’. Por outro lado, quando os alvéolos pulmonares estão cheias de líquido inflamatório, como acontece nas fases iniciais da pneumonia. O meio de propagação das ondas sonoras fica mais homogéneo com os tecidos da parede torácica. Logo, a transmissão é mais fácil. É o que acontece nas fases iniciais de uma pneumonia. Quando o doente diz «33», do lado onde se ouve menos entrada de ar (porque os alvéolos em vez de ar têm líquido), percebe-se um aumento da transmissão dos sons vocais. Chama-se a isto broncofonia. Interessante, não?

Restaurantes baby-friendly no Porto #1

Existe uma infinidade de bons restaurante no Porto, mas nem todos são acolhedores para quem leva crianças, principalmente se estas forem transportadas em carrinhos espaçosos. Não é num post apenas que vou enumerar todos os restaurantes baby-friendly existentes na cidade invicta. De qualquer forma, fica uma ‘tranche’ de três que temos frequentado ultimamente e que podem adicionar às sugestões que dei num post anterior sobre a baixa do Porto. Curiosamente são todos na região da Foz/Boavista, pelo que, se quiserem aproveitar o feriado e/ou o fim-de-semana róximos. Podem dar um passeio junto ao rio e, quem sabe, almoçar ou jantar num destes restaurantes.

Al Forno Café. Este era o restaurante onde mais íamos quando o JM começou a dar os primeiros passos e a ficar inquieto na cadeira. A marca Al Forno é conhecida pelas pizzas de massa fina (que são óptimas), mas eu gosto muito mais das massas frescas. A sangria branca é de perder a cabeça. O acesso ao piso de baixo exige o transporte do carrinho ‘em braços’, mas o jardim interior e o espaço amplo para os pequenos correrem à vontade compensa o esforço. O almoço de Domingo quase se transforma num infantário.


My Palace. Uma das melhores francesinhas do Porto comia-a no Café Diu, que fica na Rua da Boavista, junto ao antigo Hospital Maria Pia. Quando fechou o hospital e fomos para o Hospital de Santo António, as visitas ao Diu foram diminuindo e, agora em Braga, é muito raro ir lá. Mas qual não foi a minha surpresa, quando, na última visita, vi que o mesmo dono tinha aberto a Cervejaria My Palace, mesmo em frente ao Parque da Cidade (o que pode ser muito útil para quem acaba de meter uma francesinha no bucho). Fomos lá experimentar e garanto-vos que a qualidade da francesinha é exactamente a mesma. Apesar de não haver muito espaço para a cadeirinha, a boa vontade dos funcionários e os bancos corridos são baby-friendly q.b.. Eu lembro-me de vibrar com este tipo de bancos quando era pequeno. E o MM parece adorar também. Um pequeno senão, o cozido à portuguesa, que era o meu prato favorito no Café Diu ainda não faz parte da lista.


Restaurante 13%. Foi a mais recente surpresa. Fica na Rua da Cerca (no antigo Pinóquio). Tem um jardim enorme para trás, onde os miúdos são literalmente convidados a brincar. Há um quadro de xisto com giz, há pufs e brinquedos espalhados pelo chão. Nota-se uma preocupação de tornar o ambiente agradável para quem leva crianças. Uma das especialidades da casa é o rosbife e é de chorar por mais. A Time Out Porto elegeu-o como tendo uma das melhores esplanadas do Porto, elogiou os seus mini-hamburgers (que ainda não provei) e oferece ATÉ HOJE uma segunda refeição grátis a quem levar um dos seus cupões 2 em 1. Aí está uma oportunidade de experimentarem.

Febre e erupção dentária

O Convidado Especialista desta semana teve a coragem de se meter num tema muito controverso: erupção dentária dá febre?. O Dr. Hugo Rodrigues foi meu colega de curso. Entretanto, fez a especialidade de Pediatria no Hospital de Viana do Castelo, onde exerce já como especialista. Dá aulas na Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho e na Escola Superior de Tecnologias da Saúde do Instituto Politécnico do Porto. Pai de dois rapazes (2 e 4 anos). E (pasmem-se) tem um blogue: Pediatria para todos.

Febre e erupção dentária
Hugo Rodrigues

Se há algum vilão em relação à saúde das crianças pequenas, esse é claramente o “nascimento” dos dentes. À luz da cultura popular, são poucas as situações que causam tantos sintomas, mas a verdadeira questão é se tal é mesmo verdade ou não passa de um mito.

Se formos a ver, a erupção dos dentes pode causar uma lista infindável de maleitas, das quais se destaca a febre, mas também a diarreia, tosse, pingo no nariz e “rabinho vermelho”, entre outros. As explicações parecem muito lógicas, principalmente quando se argumenta que quando os dentes começam a “romper” o sistema imunitário das crianças fica alterado, o que as predispõe a todos os sintomas de que falei anteriormente.

O problema é que a ciência tem uma visão diferente deste problema. Foram já muitos os investigadores que tentaram provar esta relação, mas todos são unânimes: não existe prova de que os dentes causem qualquer tipo de sintoma. Claro que isto é contrariar uma certeza há muito enraizada na nossa cultura e, pior ainda, contrariar uma constatação de que realmente muitos meninos ficam doentes quando começam a nascer os primeiros dentes (cerca dos 6 meses de idade). Será mera coincidência?

[fonte: webmd.com]

Também aqui temos uma explicação mais ou menos lógica: é por volta dessa altura que os meninos começam a sair mais e a frequentar as creches, o que os expõe ao contacto com mais vírus e outros bicharocos. Deste modo, torna-se mais provável que adoeçam mais…

Na realidade, acho que a dúvida permanece sempre. Na minha opinião, acho que os dentes têm “costas largas”, mas que na verdade não causam nada do que lhes é atribuído. A única coisa que me parece aceitável é que causem algum desconforto às crianças, mas mais do que isso acho pouco provável.

Em termos práticos, acho também que é um pouco secundário saber se a febre é causada pelos dentes ou por algum vírus, porque o tratamento é sempre o mesmo. O principal é mesmo conhecer bem os sinais de alarme para não deixar passar o que é realmente importante…

Ai as pedras na vesícula

Foi em 1987 que Philippe Mouret apresentou a primeira colecistectomia laparoscópica video-assistida. Até lá, outros já tinham feito procedimentos de ‘espreitoscopia’ (como dizemos na brincadeira), isto é, faziam algumas intervenções no tórax e no abdómen espreitando através de um tubo de lentes e luz (na verdade, eram já laparoscópios muito semelhantes ao de hoje). Mas foi o vídeo que permitiu a transmissão do que estava a ser visto pelo operador aos restantes membros da equipa e a uma sala cheia de gente que conseguiu ver que o procedimento era passível de ser feito com segurança e reprodutível  Em poucos anos, a técnica descrita por este general francês tornou-se gold standard (tratameno padrão) para o tratamento da litíase biliar (‘pedras na vesícula’). Esta cirurgia foi a grande impulsionadora da laparoscopia no mundo da cirurgia, mesmo em outras áreas. Ainda hoje, quando as pessoas se referem à laparoscopia é frequente darem o exemplo da tia ou do primo que tiraram a vesícula ‘pelos furinhos’ ou ‘por laser‘ (embora não existam raios laser envolvidos).

[fonte: thirdage.com]

Primeiro, o que é a vesícula? A vesícula biliar é um saquinho verde (na figura, em inglês, é gallblader), onde se acumula a bílis – um líquido esverdeado produzido no fígado. A bílis é espremida da vesícula para dentro do intestino, assim que os alimentos saem do estômago para o duodeno (a primeira porção do intestino delgado). E porque é que a vesícula ganha pedras? Não existe uma causa única para o aparecimento de cálculos na vesícula, mas sim um conjunto de factores que podem contribuir para a sua formação. Os principais são: alterações da composição da bílis (quando as suas concentrações ficam desequilibradas cristalizam, originando cálculos), estase dentro da vesícula (isto é, o líquido parado, numa vesícula ‘mais preguiçosa’, permite que os seus componentes cristalizem  e a própria morfologia da vesícula (que pode ter uma anatomia ou uma parede que favoreça a formação dos cálculos).

[fonte: pedsurg.ucsf.edu]

Os cálculos causam dor quando ‘encravam’ à a saída da vesícula não deixando sair a bílis em direcção ao intestino – a chamada cólica biliar. Se houver uma inflamação/infecção, temos a chamada colecistite, que pode obrigar a internamentos prolongados. Alguns cálculos mais pequenos podem encravar mais à frente, junto ao pâncreas, provocando uma pancreatite (doença potencialmente fatal). Por outro lado, sabe-se que só em muitos raros casos (como os recém-nascidos alimentados exclusivamente pela veia durante várias semanas) os cálculos são reversíveis, ou seja, as ‘pedras’ muito dificilmente desaparecem. A única forma de acabar com as ‘pedras na vesícula’ é retirando a mesma. Apesar de ainda haver vários autores (e mesmo sociedades científicas) a recomendar cirurgia apenas se houver sintomas (queixas), a tendência é cada vez mais operar assim que é feito o diagnóstico, isto é, fazer a tal colecistectomia laparoscópica mesmo não havendo queixas. É uma cirurgia preventiva, para evitar as tais complicações graves. E esta tendência surgiu por causa do Dr. Mouret, que descreveu uma forma de tirar a vesícula com reduzida dor, cicatrizes mínimas e baixas complicações, isto é, uma cirurgia minimamente invasiva. Ou seja, os riscos e desvantagens da cirurgia são reduzidos quando pesados contra o risco e desvantagens de uma complicação de uma litíase biliar não tratada. Ou, na perspectiva de quem não concorda com a colecistectomia na ausência de sintomas, o risco cirúrgico é reduzido, mas, ainda assim, maior do que o risco acumulado de uma complicação grave a 10-20-30 anos.

Esta controvérsia é especialmente cara à Cirurgia Pediátrica, onde a colecistectomia laparoscópica antes do aparecimento de sintomas se tem tronado regra. Primeiro, porque cada vez mais as crianças fazem ecografias por tudo e por nada. Logo, mais crianças são diagnosticadas com litíase biliar antes de aparecerem sintomas. Segundo, o tal risco acumulado para uma complicação grave (de que falei em cima) têm sido calculados para 30 anos , mas a esperança de vida das nossas crianças é bem maior do que isso. Este período mais longo significa um risco maior de complicações; muito provavelmente, maior do o risco de uma cirurgia minimamente invasiva.  Ninguém está disposto a deixar uma vesícula com cálculos em quem tem uma vida inteira pela frente.

Pastilha elástica na mala da maternidade

Saiu um artigo estatisticamente complexo, mas com uma conclusão simples e bastante útil. Mascar pastilha elástica após uma cirurgia abdominal diminui o tempo de recuperação do trânsito intestinal. Ou seja, o acto de mascar estimula os reflexos nervosos autonónomos e a produção de hormonas e sucos gastrointestinais que põe o intestino a funcionar mais rapidamente, evitando a distensão abdominal, os vómitos e um internamento mais prolongado. Os autores reviram tudo o que já foi publicado sobre o tema, incluindo algum estudos em que metade das mulheres submetidas a cesariana mascavam pastilha elástica no pós-operatório e a outra metade não. (O artigo pode ser lido na íntegra aqui, após registo). A conclusão a que chegaram é clara: é benéfico para o doente mascar pastilha elástica assim que estiver bem acordado. Isso tanto é válido para a cesariana como para qualquer cirurgia abdominal aberta (isto é, não laparoscópica). Mais uma coisa para incluir na mala da maternidade. Não vá dar-se o caso de ser cesariana…

Orelhas em abano

Indignam-me perguntas indignadas do género «mas também fazem cirurgia estética em crianças?». Quem me vai lendo já percebeu que a maior parte do trabalho de um cirurgião pediátrico é tratar malformações congénitas ou adquiridas. Muitas delas deformam esteticamente a crianças, pelo que sim fazemos cirurgia estética. E, contextualizando a pergunta indignada anterior, não é capricho nenhum querer enrolar uma ou as duas orelhinhas que ficaram em ‘procidentes’ ou ‘em taça’.

[fonte: disney.wikia.com]

O pavilhão auricular modifica-se muito nos primeiros anos de vida. Só pelos 5 ou 6 anos, a cartilagem terá uma consistência mais parecida com a de um adulto. Durante o crescimento é suposto a cartilagem enrolar e encostar ao crânio. Assim, mesmo a criança que nasça com as orelhas ‘descoladas’ (também chamadas orelhas, procidentes’, ‘em abano’, ‘em taça’) pode corrigi-las espontaneamente até à entrada na escola primária. A partir dessa idade a necessidade de cirurgia é uma hipótese que os pais devem colocar. Obviamente, esta decisão dependerá do grau da deformidade estética e do eventual impacto na vida da criança. As crianças podem ser bem cruéis entre elas (e desde muito cedo). É frequente os meninos (mais do que as meninas que conseguem disfarçar como o cabelo comprido) referirem que os outros colegas lhes chamam macaquinho, Dumbo, aviador, etc.  Nestas idades, a cirurgia (chamada otoplastia) terá que ser feita sob anestesia geral. Se o defeito for discreto (e não tiver impacto no bem-estar da criança) pode-se protelar a correcção para a adolescência, realizando o procedimento sob anestesia local.

[fonte: doctortaylor.com]

Que não seja por falta de conhecimento. Não faz sentido, nos dias de hoje, existirem crianças a sofrer uma infância  e uma adolescência inteiras por causa das orelhas. Trata-se de corrigir um defeito do desenvolvimento da cartilagem do pavilhão auricular. Não é capricho, nem vaidade.

Bacteriémia oculta

A convidada especialista desta semana respondeu a um pedido urgente. Muitos leitores deste blogue estranharam o termo bacteriémia oculta, quando escrevi que esse teria sido o diagnóstico que fizeram ao MM no Algarve. A Dra. Liliana Pinheiro que já aqui tinha referido ser «minha colega de curso, neonatologista no Hospital de Braga e uma amiga» aceitou o desafio de explicar do que se trata. Para além de trabalhar no Serviço de Neonatologia do HB, a Dra Liliana dá consulta de Pediatria Geral no Hospital Privado de Braga. É Mãe do G., 6 meses.

Bacteriémia oculta
Liliana Pinheiro

A febre é uma das causas mais frequentes de recurso ao serviço de urgência, gerando nos pais uma grande ansiedade e nos profissionais de saúde um desafio diagnóstico, principalmente nas crianças mais pequenas.

A maioria das crianças que recorre ao serviço de urgência por febre tem idade inferior a três anos e um foco infeccioso identificável. No entanto, em cerca de 20% dos casos, após a colheita da história clínica e de um exame físico cuidado, não se identifica a causa da febre.  Na maioria das vezes, as crianças têm uma doença vírica auto-limitada, mas algumas podem ter bacteriémia oculta e estar em risco de desenvolver complicações bacterianas graves (meningite, sépsis e/ou infecções osteoarticulares).

Mas o que é isto de bacteriémia oculta? A bacteriémia oculta caracteriza-se pela presença de bactérias no sangue de uma criança com menos de três anos de idade e que não apresenta “aspecto doente” nem foco infeccioso identificável. O diagnóstico de bacteriémia oculta representa por isso um grande desafio devido às potenciais consequências adversas que podem resultar do não reconhecimento e não tratamento da infecção.

A bactéria mais vezes encontrada na corrente sanguínea das crianças é o pneumococo e mais raramente o meningococo, a salmonella, a escherichia coli e o haemophilus influenza. Apesar de com a introdução da vacina antipneumocócica conjugada (Prevenar 13) a taxa de bacteriémia oculta ter diminuído, todos os profissionais de saúde devem ter uma postura cuidadosa para conseguir distinguir as crianças que têm “doença benigna” das crianças em risco de desenvolver doença grave.

Muitas vezes a bacteriémia oculta não apresenta complicações graves, podendo mesmo resolver espontaneamente sem ser necessário o tratamento com antibiótico. No entanto, quanto mais nova a criança, maior a probabilidade de ter que ser internada e fazer tratamento antibiótico endovenoso.

É importante o reconhecimento de alguns sinais de alerta para tentar distinguir a criança com doença vírica auto-limitada da criança com bacteriémia oculta tais como: a intensidade da febre, a reacção ao estímulo dos pais, a resposta social, a qualidade do choro, bem como a vacinação contra o pneumococo.

Sopro do coração

A convidada especialista desta semana é miinha colega no departamento de Fisiologia da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho. A Prof. Doutora Maria João Baptista é cardiologista pediátrica no Hospital de São João. Exerce actividade privada na Cardiobraga (Braga), no HPP da Boavista (Porto) e ainda colabora com a Clínica Girassol (Angola). Escreveu-nos um texto de elevada qualidade sobre um problema muito comum. Tão comum que é tema frequente das conversas entre mães (e pais): “o sopro do coração”.

Sopro do coração
Maria João Baptista

A existência de um sopro cardíaco é um dos principais motivos de referenciação de crianças a uma consulta de cardiologia pediátrica. Esta situação gera, muitas vezes, angústia e preocupação na família, apesar de, geralmente, não haver motivo para alarme. Esta apreensão está relacionada com algum desconhecimento da população do real significado do sopro, que é confundido com uma doença cardíaca. Efectivamente, o sopro é um ruído com origem no coração que pode estar associado a uma anomalia cardíaca, sendo obrigatório diagnosticar e orientar a criança, mas que na maioria das situações não corresponde a qualquer anomalia (o sopro inocente).

Para melhor perceber esta questão vamos de forma sucinta rever o funcionamento do sistema cardiovascular. A principal tarefa do coração é interagir com os pulmões para garantir a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono do sangue. Para tal, o coração é dividido em quatro cavidades, duas aurículas e dois ventrículos, e liga-se a duas grandes artérias, a artéria pulmonar e a aorta. O sangue pobre em oxigénio chega ao lado direito do coração, sendo bombeado até às artérias pulmonares para depois se darem as trocas gasosas; seguidamente o lado esquerdo do coração recebe esse sangue e vai bombeá-lo para a aorta que o distribui pelo corpo. Este sistema depende da estrutura musculada do coração (que lhe garante a força suficiente para bombear o sangue), de paredes que dividem as cavidades direitas das cavidades esquerdas, bem como da existência de válvulas, que funcionam como portas elásticas que abrem e fecham para controlar a passagem do sangue (estas válvulas estão presas à parede do coração por cordas de tecido cardíaco).

Quando ouvimos o coração apercebemo-nos que há dois ruídos normais que correspondem à abertura de diferentes válvulas cardíacas. Habitualmente, a passagem do sangue através das estruturas cardíacas não gera qualquer ruído adicional. Sempre que o médico é capaz de auscultar um som originado pelo sangue a passar através do coração, dizemos que existe um sopro. Esses sopros são ocasionados por eventos que causam turbulência no fluxo de sangue. Um fenómeno semelhante acontece na natureza: se o curso de um rio é largo, a água flui livremente e não se ouve qualquer som, pelo contrário se o curso se estreita gerando-se rápidos ou se há um desnível causando uma cascata, ocorre grande turbulência e ouve-se um ruído proporcional à magnitude da agitação da água.

No entanto, a presença de um sopro não implica necessariamente a existência de uma doença, pelo que consideramos que existem sopros inocentes e sopros patológicos (que não são normais). Nos sopros patológicos existe uma doença cardíaca, habitualmente uma malformação ou uma anomalia de uma válvula, que faz com que o fluxo de sangue se dê com grande turbulência gerando um ruído com características pouco tranquilizadoras. Nessas situações, a alteração cardíaca deve ser identificada e tratada atempadamente de forma adequada. Quanto aos sopros inocentes, felizmente, são extremamente frequentes na criança e não devem ser motivo de preocupação.

O sopro inocente é exactamente isso, inocente. Não faz mal, não é prejudicial, não obriga a cuidados especiais. Não há qualquer doença cardíaca que cause o ruído que o médico consegue auscultar. O sopro inocente corresponde a um ruído que se gera quando o coração trabalha de forma mais enérgica, como acontece na criança doente e com febre ou em algumas fases de crescimento. Nessas situações a quantidade e a velocidade do sangue através do coração podem aumentar, as cordas que prendem as válvulas ao coração podem vibrar (tal como as cordas de uma viola que quando vibram emitem som), e o médico ao auscultar a criança ouve um som, o sopro inocente. Estes sopros são dinâmicos e ouvem-se de forma intermitente (nem sempre são audíveis), surgem em crianças saudáveis e em contextos concretos (por exemplo, associados a febre), têm um som de características próprias (descritos como musicais). A história prévia da criança, o seu desenvolvimento físico, as características do sopro bem como outros achados do exame físico permitem ao médico assistente, na maioria das situações, ter segurança para afirmar se o ruído que ouve é ou não preocupante. Se persistir alguma dúvida, é solicitada a realização de um exame, o ecocardiograma, que permite esclarecer se o coração é ou não normal. Desde que o ecocardiograma mostre um coração normal, não há qualquer motivo para se preocupar com o sopro inocente. Nesses casos, a criança pode praticar desporto livremente, não exige nenhum cuidado especial e não necessita qualquer orientação específica.

Em suma, a maioria das crianças pode ter um sopro inocente em alguma fase da sua vida. Pais e médicos devem estar atentos para identificar as crianças que têm um sopro que possa estar associado a alguma doença cardíaca, mas a grande maioria das crianças a quem é identificado um sopro têm um sopro inocente. Portanto, se numa consulta de rotina, pela primeira vez, o pediatra auscultar um sopro ou se numa urgência for identificado, pela primeira vez, um sopro que posteriormente o médico de família não ausculta, fique tranquilo. Há uma grande hipótese de o seu filho ter apenas um sopro inocente, ou como eu digo muitas vezes, ter música no coração.

A cabeça do rádio sai do sítio

De cada vez que visto as braçadeiras ao JM, ou puxo pelo antebraço para ‘arrancá-lo’ da piscina, lembro-me de uma patologia que era muito frequente na urgência do Hospital de São João. Apesar de não precisar de solução cirúrgica, eram os cirurgiões que diagosticavam e tratavam, uma vez que eram admitidos na sala de traumatologia/pequena cirurgia. Em Portugal, chamamos-lhe pronação dolorosa ou subluxação da cabeça do rádio, mas o termo usado pelos anglosaxónicos é mas fácil de perceber.

[fonte: orthopaedicsurgeon.com.sg]

A literatura inglesa chama a esta subluxação (ou deslocamento) da articulação do cotovelo nursemaid’s elbow, ou seja, o cotovelo das amas. De facto, a subluxação da cabeça do rádio acontece por movimentos de tracção, ou seja, puxar a mão ou o antebraço para a frente ou para cima. Isto acontece quando os pais (ou a ama) tentam ensinar os primeiros passos, levantam a criança do chão, seguram pela mão quando ela tropeça ou se atira para o chão com uma birra. O rádio, que é um dos ossos do antebraço e se liga ao úmero (o osso do braço) na articulação do cotovelo ‘salta do sítio’ e a criança deixa de conseguir mexer o antebraço. De cada vez que o tenta fazer dói-lhe, pelo que deixa pender a mão ‘inanimada’. Isto assusta os pais sobremaneira, porque acham que o seu movimento brusco ‘partiu’ a criança.

A história e o braço ‘ao dependuro’ são tão típicas, que não é preciso sequer um Rx para confirmação. A criança entra e num movimento rápido, qual endireita, o médico reduz a subluxação, isto é, coloca-lhe o rádio no sítio. Como que por milagre, a ‘fractura’ fica curada e a criança volta a mexer o bracinho. Admito que a cara incrédula dos pais era das coisas que mais me divertiam nos primeiros anos da especialidade.

[fonte: academiclifeinem.com]


Algumas crianças terão maior tendência a fazer estes episódios que outras. E, uma vez que fez um, é provável que venha a repetir o episódio. De tantas vezes acontecer, alguns pais aprendem a técnica de redução da subluxação. Ela é simples: 1) segurar o cotovelo com uma mão; 2) com a outra mão fazer o movimento de supinação do antebraço da criança (isto é abertura de livro) e 3) flexão do mesmo (em direcção ao braço).

As meninas também torcem

Hoje, em torno de um testículo torcido, reclamava que »as bolinhas dos meninos só davam trabalho». De facto aqui já se falou de testículos que não descem, testículos que ficam vermelhos, testículos que têm líquido à volta e haverá mais. Mas os ovários (as gónadas, homólogas, do sexo feminino) também dão trabalho e também torcem.

A torção do ovário dá-se geralmente pela existência de um quisto. A maioria dos quistos do ovário das meninas pré-púberes (antes da menarca, ou primeira menstruação) são quistos foliculares simples. Muitos deles são detectados ainda na vida intra-uterina e resultam da estimulação hormonal da mãe, da placeta ou do feto. Se não forem detectados antes de nascer, eles podem apresentar-se mais tarde com sintomas: dor abdominal, massa abdominal palpável, puberdade precoce, entre outros. De facto, os quistos maiores que 5 cm têm um grande risco de torcerem. Quando o quisto torce, todo ovário torce com ele. A irrigação sanguínea fica comprometida e ele acaba por necrosar (“morrer”), originando um quadro agudo parecido com a apendicite aguda. Mas como a tendência natural destes quistos é diminuírem e desaparecerem completamente, pode-se optar por vigiar com ecografia seriadas.

[fonte: riversideonline.com]

Se, na ecografia (ou ressonância magnética ou TAC), o aspecto ecográfico do quisto não é simples, isto é, existem septos ou componente sólida – os chamados quistos complexos, poderemos estar perante uma neoplasia ou um quisto simples que entretanto torceu. Nestes casos, a melhor solução é retirar o quisto, seja por laparoscopia ou por cirurgia aberta. Em 2008, no Congresso Nacional de Cirurgia Minimamente Invasiva, apresentámos uma técnica mista. Depois de esvaziar o quisto por laparoscopia, o ovário é trazido para fora através do umbigo. A excisão do quisto é feita ‘cá fora’, tentando preservar o máximo de testículo ovárico saudável. Fica uma cicatriz de poucos milímetros para a colocação de um instrumento e a cicatriz umbilical para a colocação da câmara de laparoscopia. Para os mais destemidos, o vídeo está disponível aqui.