Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) – o que pode interessar a uma mãe saber!

A convidada especialista desta semana é a Professora Carla Rêgo. É pediatra no Hospital CUF Porto e Professora da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Tem se destacado na área da Nutrição Pediátrica, onde é uma referência na sua área. É Mãe de uma jovem deseigner de moda de 23 anos. A Professora Carla já apareceu neste blogue, a propósito da Health4Moz, ONG a que preside e pretende melhorar a qualidade da assistência clínica às mães e crianças de Moçambique. Passei-lhe um desafio que várias leitoras me têm lançado através do blogue: explicar o que é a alergia das proteínas do leite de vaca (APLV), como se diagnostica, o que implica no futuro das crianças… Como poderão ler, a prova foi superada com distinção. Um texto que explica tim-tim por tim-tim tudo que interessa saber sobre a APLV.

Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) – o que pode interessar a uma mãe saber!
Carla Rêgo

O que é uma alergia alimentar?
Diz-se que existe uma “alergia alimentar” quando se verifica um efeito adverso, resultante de uma resposta específica do sistema imunológico (sistema de defesa do nosso organismo) e que ocorre de uma forma reprodutível, após exposição a um dado alimento. É um efeito muito distinto de outras respostas adversas tais como intolerância a alimentos, reacções a medicamentos ou reacções mediadas por toxinas.

O que é a Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV)?
A Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) é a alergia alimentar mais frequente, afecta cerca de 2-3% dos lactentes (crianças com menos de 12 meses) e tem vindo a demonstrar uma incidência crescente. Importa saber que há 20 proteínas potencialmente responsáveis por uma reacção de APLV, sendo as mais frequentemente referidas a α-lactalbumina, a β-lactoglobulina, a albumina sérica bovina e os alergénios da caseína. Por apresentarem uma certa semelhança estrutural é frequente existir reacção cruzada. O aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4-6 meses de vida é protector para a APLV, bem como para manifestações graves de alergia.

Quando se deve suspeitar de uma APLV?
Dependendo do tipo de reacção alérgica de base, as manifestações de APLV podem ser muito variadas, atingindo sobretudo a pele (prurido, eritema, eczema atópico, urticária, edema dos lábios, face e olhos), o aparelho digestivo (cólicas intensas, náuseas, vómitos, diarreia/obstipação, prurido anal, dor abdominal, sangue e muco nas fezes) e o aparelho respiratório (prurido nasal, tosse, dificuldade respiratória). Podem apresentar-se com um quadro leve, mas também com quadros graves e potencialmente fatais (choque anafiláctico). Caso o lactente apresente um quadro clinico benigno, deve ser logo que possível consultado o pediatra / médico assistente; caso a apresentação seja exuberante, deve ser observado de imediato num Serviço de Urgência pediátrico.

O diagnóstico é sobretudo clínico, muito embora possam ser pedidos exames analíticos. No entanto, importa referir que a sua negatividade não exclui a existência de APLV, uma vez que nem todas as reacções alérgicas apresentam os mesmos mediadores imunológicos.

 [fonte: drpaulomaciel.com.br]

O que implica quando se suspeita e se confirma um diagnóstico de APLV?
O diagnóstico de APLV implica uma dieta totalmente isenta em proteínas do leite de vaca, o que, como é fácil de supor, conduz frequentemente a dietas restritivas, com repercussões nutricionais, económicas e comportamentais não desprezíveis, quer para a mãe quer para o filho. Torna-se pois importante efectuar um diagnóstico correcto. O pediatra/médico assistente saberá fazê-lo. Duas situações podem acontecer:

  1. Se o lactente estiver a fazer leite materno, a mãe deverá, durante 2 semanas, eliminar da sua dieta os alimentos lácteos (leite, iogurte e queijo) e fazer suplementos de cálcio. Se os sintomas apresentados pelo seu filho melhoraram ou desapareceram, a reintrodução de lácteos na dieta da mãe deve ser de novo efectuada e, caso os sintomas ocorram de novo, deve ser mantida a evicção até à “prova de provocação”, sempre com a precaução de suplementar a mulher em cálcio. No entanto, caso não ocorra agravamento dos sintomas no lactente com a reintrodução de lácteos na dieta materna, então a mãe não deverá fazer qualquer restrição destes alimentos na sua dieta.
  2. Os lactentes que estão a ser alimentados com uma fórmula infantil (FI) deverão de imediato, à mínima suspeição de APLV, suspender a FI usada e iniciar uma FI com proteínas extensamente hidrolisadas (FIeH) . Nestas fórmulas, apropriadas para tratar a APLV, a proteína sofre uma hidrólise (fragmentação) térmica e enzimática extensa que lhe retira grande parte do seu poder indutor de resposta alérgica. Importa sempre referir que estas fórmulas não são fórmulas standard mas sim formulas terapêuticas (pois servem para tratar), pelo que só devem ser usadas em casos confirmados de APLV. Existem ainda situações muito raras de formas graves de APLV que obrigam ao recurso a FI sem nenhuma proteína inteira, ou seja, só com os seus componentes, os aminoácidos. Nunca é demais lembrar que as FI com proteína de soja nunca devem ser usadas para tratar a APLV antes dos 6 meses de idade e, no 2º semestre de vida apenas deverão ser uma alternativa às FIeH por questões económicas ou filosóficas (dietas vegetarianas) e sempre após uma “prova terapêutica” de segurança, realizada sob vigilância médica, atendendo à elevada possibilidade de alergia cruzada.  

 A diversificação alimentar de lactentes com APLV deverá ser cuidadosa e a leitura dos rótulos de alguns alimentos deverá constituir uma prática habitual, particularmente para crianças após os 12 meses que mantêm APLV. Efectivamente nas crianças maiores, as festas e o consumo social de alimentos poderá conduzir a sintomas frustres que importa reconhecer (náusea, dor abdominal, obstipação, diarreia), mas também pode originar, particularmente se já houver histórico pessoal, reacções graves de anafilaxia que obrigam à aprendizagem da utilização da injecção de adrenalina.

O que é a “prova de tolerância” e quando deve ser realizada?
Tendo por base a noção de que a APLV é transitória na grande maioria das crianças, a “prova de tolerância” tem como objectivo “testar” se já ocorreu tolerância à proteína e consequentemente avaliar a possibilidade da criança iniciar uma FI standard. Deverá ser realizada aos 12 meses (muito embora haja quem recentemente advogue a sua realização antes do ano de idade, mais concretamente cerca dos 9 meses e sempre após 6 meses de dieta isenta em proteína inteira). Deve ser sempre realizada em ambiente hospitalar e obedece a um protocolo internacionalmente recomendado, que basicamente consiste na oferta de volumes inicialmente muito pequenos e progressivamente crescentes de FI com proteína de leite de vaca inteira. Caso não ocorram sintomas a criança pode introduzir lácteos na sua dieta; caso se mantenha reactividade avaliada pela ocorrência de sintomas, a prova deve ser repetida aos 18m, aos 24m e depois anualmente.

Um conceito mais recente e um pouco diferente é a “indução de tolerância” que consiste na oferta de volumes progressivamente crescentes ao longo do tempo visando a “habituação” do sistema imunológico com consequente aceitação do alimento. Esta decisão e a sua programação devem ser orientadas por um alergologista com experiência nesta área e nunca é realizada no 1º ano de vida.

O meu filho tem APLV. Qual o seu futuro?
O prognóstico é geralmente bom, uma vez que aos 3 anos 85% das crianças afectadas ganham tolerância. A existência de história familiar grave de alergias, de quadros graves de APLV e de doses mais baixas para desencadear reacção na “prova de tolerância” são alguns dos indicadores associados a maior probabilidade de persistência de APLV para a vida. Importa ainda referir a possibilidade de, nestas crianças, ocorrerem outras alergias alimentares associadas, nomeadamente ao ovo, à soja, ao amendoim e a citrinos, o que recomenda prudência na introdução destes alimentos.

 [fonte: vanessaminossi.blogspot.pt]

Vacina contra o rotavirus provoca risco aumentado de invaginação intestinal

Saíram dois artigos muito importantes no último New England Journal of Medicine. Ambos alertam para o risco aumentado de invaginação intestinal após a toma da vacina contra o rotavirus, seja a monovalente (Rotarix) seja a pentavalente (Rotateq). Ambos os estudos são multicêntricos e incluem centenas de milhares de crianças. Foram realizados no Estados Unidos da América, pelo que são facilmente poderemos transpor para a realidade nacional.

Em tempos escrevi sobre isto. Nem o JM nem o MM fizeram esta vacina. Como são os cirurgiões pediátricos que tratam as invaginações, só a pequena suspeita de eles poderem ter esta doença (ler post sobre invaginação intestinal) fez com que não lhes déssemos a vacina.

Longe de mim querer fazer uma campanha contra estas vacinas. O risco relativo de desenvolvimento de invaginação intestinal por qualquer das duas vacinas disponíveis em Portugal é apesar de tudo muito pequeno. Segundo os estudos agora publicados, o risco atribuível à vacina monovalente (Rotarix) é 5,3 por cada 100 mil crianças vacinadas e de 1,5 por cada 100 mil crianças vacinadas com a vacina pentavalente (Rotateq). De qualquer forma o risco está lá, pelo que, na minha opinião, é preferível instruir os pais e educadores a identificarem as gastroenterites víricas e a tratá-las longe dos hospitais. Já agora, podem ler aqui quais são as medidas gerais para tratar uma criança com vómitos e qual a melhor solução para hidratação oral.

Como escrevi na altura, das gastroenterites que recorreram aos serviços de urgência pediátricos dos hospitais do Minho, «apenas 15,6% se deveiam- Isto responde à pergunta dos pais que, dando a vacina contra o rotavírus aos seus filhos, eles tenham gastroenterite na mesma. De facto, será quase inevitável que eles não venham a ter por outro vírus ou bactéria qualquer. (…) Apenas 12% das crianças com gastroenterite que recorreram ao SU  (rotavírus ou outras) necessitaram de internamento. A grande maioria das gastroenterites tratam-se em casa, com medidas de hidratação oral. Talvez muitas delas não tivessem sequer necessidade de recorrer ao SU. Isto mostra que efectivamente a gastroenterite, seja por rotavírus ou outro vírus, é uma situação benigna e de fácil resolução. Valerá a pena correr o risco (ainda que pequeno) de uma eventual invaginação?»

Adenda (16h37): Têm chovido dúvidas no facebook, pelo que acrescento aqui estes dois esclarecimentos: 1) O risco de invaginação intestinal é mais nos primeiros dias-semanas, a seguir à toma. 2) O risco na segunda toma da vacina é muito menor que na primeira (mas existe). Se não for dada a segunda toma, há menos imunização contra o vírus mas não existe mais problema nenhum.

Dicas (e drogas?) para as viagens longas com crianças

Há tempos, recebi um pedido para escrever alguns conselhos para fazer viagens longas com crianças. A Mãe que me escreveu não foi tão explícita, mas, como pai senti que queria saber se poderia dar algum drunf para deixá-los a dormir durante toda a viagem. Poder até podemos, mas será que devemos? A resposta não é tão simples. Por isso, deixo-vos aqui algumas dicas para quem viajar longas distâncias com crianças (a história das drogas ficou como ponto último).

[fonte: smh.com.au]

1. Estar sempre prevenido. Quem viaja com crianças, sabe que existem sempre demasiados imprevistos (um suja a fralda assim que pusemos pés ao caminho, o outro vomita, outro faz febre, etc). Depois, existem os imprevistos inerentes à própria viagem (um furo no pneu, uma ligação de aérea  que se perde, as malas que se perdem) Assim, mais vale ir sempre prevenido. Convém levar na bagagem de cabina (no caso do avião) ou numa mala de acesso fácil (no caso de carro e comboio): duas ou três mudas de fraldas, toalhitas e cremes em quantidade suficientes para os 2 dias e várias mudas de roupa por criança.

2. O mesmo se aplica à alimentação. Dependendo da idade da criança, convém pensar  na eventualidade de não ter acesso fácil ao leite adaptado, às papas de fruta, às sopas raladas, nos dois dias seguintes. Por isso, preparar uma merenda reforçada, para o que der e vier.

3. Beber e oferecer. Seja por causa do ar condicionado dos aviões, seja pelo calor dentro do carro, as viagens predispõem à desidratação. Deve-se por isso oferecer muita água às crianças. (Água não é sumo nem refrigerantes. O contéudo em açucar destes predispõem ainda mais à desidratação.) Mesmo nos bebés amamentados deve-se oferecer água. A água desde que seja potável não precisa de ser fervida.

4. Brincar. Se vamos estar 4 ou mais horas num avião, é bom que tenhamos com que entreter as crianças. Obviamente, a idade da criança vai influenciar nas escolhas. O leitores de DVD e os tablet permitem ver vídeos e até jogar jogos. Os livros também são óptimos e até puxam para o soninho. Mesmo assim, a criança vai se cansar, principalmente se estiver num carro onde nem se pode levantar. Poense em jogos que possam fazer a dois. Aproveite a ‘panca’ do momento. Por exemplo, com o JM temos brincado às somas dos números e a imaginar as formas nas nuvens.

5. Fazer pausas frequentes. O ser humano não foi feito para estar sentado no mesmo sítio durante longos períodos de tempo. Se uma viagem é feita de carro, é importante parar de tempos a tempos (2 em 2 horas ou 3 em 3 horas). Estes momentos são importante para os pais descansarem do volante, desentropecerem as pernas e beberem um café. São também momentos óptimos para as crianças descarregarem as baterias que vão acumulando durante as horas de viagem. Mesmo em viagens de avião ou de combóio, estabeleça metas até à próxima ‘pausa’. Por exemplo, quando chegar à hora X, vamo-nos levantar e lavar a cara; quando passarmos a estação Y, vamos ver quem encontra a primeira motorizada, etc. As crianças funcionam muito bem por objectivos estabelecidos.

6. Medicar para dormir. O sonho de qualquer pai é que a criança adormeça assim que embarca e acorde já no seu destino. Sinceramente, acho que não devemos forçar esse sono por meio de medicamentos. Primeiro, porque vai interferir com as rotinas de sono no local de férias, o que só por si já costuma ser um problema. Segundo, porque vejo as viagens também como uma oportunidade. Uma oportunidade dos pais estarem com os filhos e viverem este desafio de se entreterem mutuamente e estarem quietos durante tanto tempo em conjunto. Mas há pais e pais, crianças e crianças, e eu nao sou fundamentalista. Para aqueles que não aguentam mesmo viagens muito longas existirá sempre a hidroxizina (vulgo Atarax) e o diazepam (vulgo Metamidol). São dois ansiolíticos leves que se costumam prescrever na idade pediátrica. Como todos os fármacos, eles também poderão ter efeitos adversos. Uma pequena percentagem das crianças desenvolve euforia e irritabilidade (o exacto contrário do que se pretende), pelo que aconselho sempre testar uns dias antes, em casa. Não vão querer um destes ataques de euforia no dia da viagem… Ambos exigem prescrição médica, pelo que deverá sempre falar com o médico/pediatra assistente da pertinência da sua toma.

Dia de São Valentim, dia de luta!

O Dia dos Namorados ou (melhor dito) o Dia de São Valentim é um dia de luta, de resistência. Conta a wikipedia que «o imperador Cláudio II, durante seu governo , proibiu a realização de casamentos em seu reino, com o objectivo de formar um grande e poderoso exército. Cláudio acreditava que os jovens, se não tivessem família, alistar-se-iam com maior facilidade. No entanto, um bispo romano continuou a celebrar casamentos, mesmo com a proibição do imperador. Seu nome era Valentim e as cerimónias eram realizadas em segredo. A prática foi descoberta e Valentim foi preso e condenado à morte. Enquanto estava preso, muitos jovens jogavam flores e bilhetes dizendo que os jovens ainda acreditavam no amor.» Há este significado da luta pelo direito ao casamento, a constituir família e a amar. E depois há o milagre, porque continua a wikipedia «entre as pessoas que jogaram mensagens ao bispo estava uma jovem cega, Astérias, filha do carcereiro, a qual conseguiu a permissão do pai para visitar Valentim. Os dois acabaram apaixonando-se e, milagrosamente, a jovem recuperou a visão. O bispo chegou a escrever uma carta de amor para a jovem com a seguinte assinatura: “de seu Valentim”, expressão ainda hoje utilizada».

Hoje, não temos propriamente uma lei que proíba o casamento, mas há tanta coisa o atrapalha. Desde cedo, uma sociedade hedonista parece preocupa-se mais com o próprio do que com o outro. Nas relações pessoais, palavras como matrimónio, entrega, compromissso estão fora de moda. Depois, é toda a dificuldade económica, laboral, social para ter filhos. É cada vez mais difícil constituir família em Portugal quanto mais fazê-la crescer. Isso é visível na preocupante quebra da natalidade, mas também no crescente número de divórcios. Apesar de tudo, há pais e Mães por esse País que não desistem. É giro ver este contra-ciclo de Mães (porque pais são menos) a lançarem negócios online para amealhar um pouco mais lá para casa, a organizarem feiras e mercaditos para juntos se promoverem e um número infindável de fóruns, websites, conferências, workshops de e para pais, alguns com motivos acrescidos de ajudar em causas solidárias. É como se houvesse um movimento de auto-defesa das famílias contra toda esta crise (e não me refiro só à económica).

Hoje, é esta a nossa luta e eu até gosto!


[fonte: kral.se]

Tem pintinhas… Será Varicela?

O convidado especialista desta semana vem-nos falar de um problema que, embora seja muito comum e antigo, ainda é alvo de muitas dúvidas e de algumas controvérsias. A Dra. Joana Macedo é uma pediatra a todo o gás e isso reflecte-se na quantidade de sítios em que trabalha – Hospital Guimarães (Público), AMI- Hospital Privado de Guimaraes, Hospital Santa Casa Misericórdia de Vila Verde, Clinica Ortocelos (Barcelos) e no seu consultório particular (também em Barcelos). Com tudo isto a Joana ainda teve tempo para casar e (palavras suas) «com projecto para filhos brevemente». Portanto, varicela: é importante vacinar? deve-se fazer algum tratamento específico ou só esperar que passe? deve-se proteger ou tentar infectar os irmãos? Vamos a isso…

Tem pintinhas… Será Varicela?
Joana Macedo

A varicela é mais uma doença infecciosa da infância, muito contagiosa, causada por um vírus, o Vírus Varicela Zoster (VZV), da família Herpesvírus. Atinge sobretudo crianças até aos 10 anos e ocorre geralmente por surtos, no fim do inverno ou início da primavera.

Fase de contágio
O período de incubação do vírus, isto é, o tempo entre o contacto com a pessoa infetada e o aparecimento da doença, pode ir de 10 a 21 dias. A transmissão ocorre por contacto direto com as lesões cutâneas ou através do ar contaminado com secreções respiratórias (espirros, tosse, gotículas de saliva) de indivíduos infetados, daí que o risco seja maior em ambientes fechados (creches, salas de aula, salas de espera de consultórios). O aparecimento de um caso numa família implica geralmente o contágio de todos os membros que nunca tiveram a doença, porque as crianças com varicela começam a eliminar o vírus nas gotículas respiratórias cerca de 2 dias antes de iniciarem as manifestações da doença, pelo que quando surgem as manchas na pele, muito provavelmente já contagiaram outras pessoas.

A verdade é que, tratando-se de crianças saudáveis, o melhor será mesmo permitir o contágio. Regra geral, é sempre preferível que tenham a doença na infância, não correndo o risco de contrair a doença na adolescência ou idade adulta, altura em que as complicações são mais frequentes e mais graves.

Sintomas
A febre baixa, a tosse, a dor de cabeça, dor de garganta, dor de barriga, cansaço e diminuição do apetite são frequentes. Cerca de dois dias depois aparecem pequenas manchas vermelhas, primeiro na face e couro cabeludo, que podem espalhar-se para o resto do corpo e afectar boca, agravando a dificuldade em comer. Provocam muita comichão e transformam-se em horas em vesículas (bolhinhas com líquido). Estas bolhas vão-se rompendo e secando, formando crostas em alguns dias (1-3 dias), podendo surgir novas lesões até 5 dias.

Tratamento
O tratamento serve essencialmente para alívio sintomático e compreende um anti-histamínico (para retirar a comichão) e paracetamol para a febre, com a atenção especial de nunca dar ácido acetilsalicílico ou derivados (como Aspirina®, Aspegic®). A sua utilização em crianças com varicela, pode conduzir ao desenvolvimento de uma reação grave – a síndrome de Reye.

Para a pele não aplique pomadas, produtos com iodo ou talco. Deve reforçar os cuidados de higiene diários, com especial atenção para o corte das unhas (evitar lesões de coceira), banhos de água morna com óleos emolientes ou com aplicação de creme hidratante. Para os casos mais exuberantes, pode ser usado um spray desinfectante desde início para evitar lesões infectadas.

Quanto ao uso de aciclovir (antivírico para herpes) as opiniões divergem, e o melhor é seguir indicações do Pediatra assistente. Pessoalmente sigo as recomendações da Academia Americana de Pediatria, que recomenda o tratamento com aciclovir nas primeiras 24 a 48 horas de clínica, nos seguintes casos:

  1. adolescentes;
  2. segundos casos na família (porque geralmente têm manifestações mais graves);
  3. crianças com doenças cardiopulmonares ou cutâneas crónicas;
  4. crianças a fazer tratamentos prolongados com cortisona (ou derivados), mesmo que sob a forma inalada;
  5. crianças a fazer tratamento crónico com ácido acetilsalicílico;
  6. crianças com menos de 1 ano de idade.

Complicações
A varicela é na maioria dos casos uma doença benigna, que se auto resolve. Pode haver no entanto complicações, que são mais frequentes em crianças com defesas imunitárias diminuídas, adolescentes e adultos jovens, e podem estar associadas a sobre-infecção bacteriana da pele ou então a lesão directa pelo próprio vírus, com infecção do cérebro ou pneumonia.

No curso da doença, deverá por isso estar atento aos principais sinais de alarme: febre muito elevada ou prolongada (mais de 7 dias), vómitos persistentes, prostração ou sonolência (não confundir com a sonolência causada por alguns anti-histamínicos), desorientação, alterações da marcha, discurso incoerente, alterações visuais e dificuldade respiratória.

Vacinação
Em Portugal a vacina da varicela não está incluída no Plano Nacional de Vacinação (PNV), mas está autorizada pelo INFARMED e disponível para prescrição médica. Pode ser administrada em crianças com idade compreendida entre os 12 meses e os 12 anos (2 doses intervaladas mínimo 12 semanas) e a partir dos 13 anos (duas doses com intervalo de 4-8 semanas).

Neste momento a Sociedade Portuguesa de Pediatria partilha as orientações da Organização Mundial de Saúde, que recomenda que a vacina seja administrada em:

  1. Adolescentes (11-13 anos)
  2. Grupos de risco de adultos susceptíveis, que não tiveram doença (Trabalhadores de saúde, professores, trabalhadores de creches e infantários; Mulheres antes da gravidez; Pais de crianças jovens; Adultos ou crianças que contactam habitualmente com doentes imunodeprimidos).

Seis medidas para evitar a obstipação na criança

Se pensarmos bem, a maior parte das crianças passa nalguma fase da sua vida por um período de obstipação (aqui não entendida como uma doença, mas como um período em que as fezes saem mais duras e/ou se passam vários dias sem sair). É muito frequente no desfralde. Nesta altura, é comum o cócó ser associado a «porcaria», «coisa feia», «nojo». A criança passa automaticamente a reter as fezes, porque para ela passa a ser uma coisa má. Mas também há coisas bem mais simples, como mudar de escola, ir de férias, alterações da rotina, que nalgumas crianças são suficientes para ‘prenderem o intestino’. Julgo que os conselhos que se seguem podem ajudar a evitar e a tratar algumas destas situações:

Primeiro, nunca associar as dejecções a coisa feia, a porcaria, a mau comportamento. Como disse em cima, é uma tendência natural no desfralde, mas é uma atitude muito errada e que pode originar obstipações muito graves. O desfralde deve ser sempre ser feito pelo incentivo (feedback positivo), ou seja, premiando quando a criança pede para ir ao pote, quando se dirige sozinha à casa de banho, quando passas a primeira noite sem xixi na cama, e por aí fora. Nunca repreender (e muito menos humilhar) as crianças pelos deslizes. Estes devem sempre ser desvalorizados.

Segundo , o intestino e o sistema nervoso que o regula educam-se. É muito importante que a criança tenha um momento diário para se sentar no pote ou na sanita, mesmo sem vontade. Fica ali 15 minutos, sem dramas, sem treinadores de bancada aos gritos. Apenas ali sentada confortavelmente, a ler um livro, a brincar com o tablet, etc. É importante criar esta rotina, idealmente sempre à mesma hora do dia.

[fonte: parentgenius.com]

Terceiro, um boa hidratação é essencial. Como apartir das 18 horas beber muita água pode representar inundação durante a noite, o melhor é beber toda a água necessária enquanto está na escola. Geralmente aconselho levar um cantil de água de manhã (digamos de 0,5L, dependerá sempre da idade, da actividade, do calor exterior). Pedir à educadora para ir oferecendo água, porque a criançada é muito esquecida. Quando chegar a casa, não deverá restar pinga de água.

Quarto, implemento como obrigação matinal comer uma peça de fruta. Há frutas mais amigas do intestino que outras. Comer uma laranja, uma ameixa ou um kiwi ao pequeno-almoço é o melhor medicamento que podemos dar a uma criança. De facto, chega a ser o melhor suplemento vitamínico que tantas vezes os pais pedem na consulta.

Quinto, a coisa que mais faz movimentar o intestino são as fibras. Uma alimentação rica em fibras é obrigatória, mas nem sempre é fácil: ou porque não come fruta, ou porque não come legumes, ou porque a sopa é só batata e cenoura. Um remédio baratinho e muito eficaz é o farelo (vende-se em qualquer supermercado, na zona das dietas). Juntar uma colher no iogurte e outra misturada na sopa é muitas vezes suficiente. Não existe uma dose certa, a ideia é ser imperceptível na comida. Devo alertar que não adianta aumentar a dose de fibras sem uma boa hidratação (ver ponto terceiro). As fibras aumentam os resíduos nas fezes, mas se não houver aporte água suficiente, elas vão ficar secas e podem piorar a obstipação.

Sexto, reforço positivo. Por cada passo em frente (pediu sozinha para ir à casa de banho, trouxe a garrafinha de água vazia, lembrou-se da peça de fruta de manhã) premiar a criança. Às vezes basta um beijinho sentido. É muito importante saber que está a ter progressos e que isso deixa os pais felizes.

 Estas são medidas gerais que os pais podem tentar em casa. Se o problema persistir, se a criança referir dor na defecação, mal-estar abdomial ou anorexia/vómito, é importante recorrer a médico ou pediatra assistente. É possível que um deles prescreva um laxante oral ou um enema rectal. São formas rápidas e eficazes de restabelecer o trânsito intestinal, mas que estas deverão sempre ser acompanhadas de alterações alimentares e de hábitos de vida que evitem a recorrência do problema.

Fissura e marisca

É muito frequente recebermos na consulta de cirurgia pediátrica por crianças doenças anais ou perianais. Uma das patologias mais encontradas é a fissura anal. A fissura anal é uma ‘brecha’, uma ferida na mucosa do ânus. Na maior parte das vezes, ela é provocada pela passagem de fezes duras pelo esfíncter. Manifesta-se por dor na defecação, por hemorragia (sangue vermelho vivo) ou pelo aparecimento de uma prega na margem anal (a marisca sentinela). Esta marisca é o resultado do processo inflamatório crónico da fissura. Ela própria pode ser causa de dor e até hemorragia, pelo que é muitas vezes confundida com uma hemorróide. A hemorróide é uma dilatação das veias (estilo variz) que suprem a região anal e são muito raras nas crianças.

Na criança, o tratamento da fissura anal é conservador, isto é, não necessita de cirurgia salvo raras excepções.* A estratégia obriga a dois passos fundamentais:

1) Se houver queixa de dor, aplicar um analgésico tópico, como o Faktu, por exemplo. Se não conseguirmos controlar a dor que a criança tem a defecar, ela vai reter as fezes. Se não tinha anteriormente, a criança com uma fissura desenvolve sempre obstipação. Como lhe dói, evita fazer cocó. Logo, vai ficando cada vez ‘mais presa dos intestinos’. Reverter esta obstipação pode ser uma verdadeira dor de cabeça, o que nos leva à segunda atitude.

2) Amolecer as fezes. Numa fase inicial, é obrigatório que as fezes saiam moles, para que a fissura não continuem a ‘rasgar’ a mucosa ferida a cada passagem, pelo que é obrigatório o uso de laxantes. O Laevolac (lactulose) é uma opção fácil, porque é de venda livre, mas convém sempre informar-se junto do farmacêutico qual a dose certa para o peso da criança. Existem outros laxantes mais potentes, mas que exigem prescrição médica.

3) Limpeza e desinfecção da ferida. Como expliquei anteriormente a fissura é uma ferida, pelo que precisa de cicatrizar. Ela só cicatriza se se mantiver limpa. Como o ânus é um local propício à sujidade, terá que ser lavado várias vezes por dia. Pelo menos, uma vez de manhã, uma à noite e de cada vez que houver dejecção. Se a criança não colaborar com a desinfecção, os chamados ‘banhos de assento’ podem ser a única solução. Existem vários produtos para fazer a chamada ‘higiene íntima’ (não precisa de ser específico para crianças), mas, se houver em casa Betadine espuma, este serve perfeitamente.

O tratamento pode demorar cerca de um mês, mas evita na maior parte das vezes uma cirurgia. Para que não volte a acontecer, serão necessárias tomar medidas para manter um trânsito intestinal regular. Isso será tema para um futuro post.

*No adolescente e no adulto, a fissura anal deve-se geralmente a uma hipertonia (aumento do tónus/força basal) do esfíncter anal. Estas sim exigem uma cirurgia que consiste na secção das fibras circulares internas deste músculo – a esfinctermiotomia lateral. 

Nota final: Este texto faz parte de uma lista de pedidos que tenho recebido. Eles vão acumulando e a lista está a ficar longa. Agradeço tantas sugestões. Às leitoras que me escreveram entretanto, peço-lhes mais um bocadinho de paciência… Não estão esquecidas.

Tudo sobre o sono dos bebés (continuação)

Tudo sobre o sono dos bebés (continuação)
Clementina Dias

Sozinho sem perceber porquê…. Certas teorias que dizem que se deve colocar o bebé a dormir sozinho desde cedo, para que ele comece a ganhar a sua independência, esquecendo-se de dois factores muito importantes:

Primeiro: faz parte da condição de um bebé “ser dependente” e não “ser independente”, os bebés não sobrevivem sem a mãe ou alguém que desempenhe o seu papel!! Simplesmente porque os bebés são seres em desenvolvimento e quando nascem, têm ainda muitas das suas capacidades por desenvolver e só atingem a maturidade após o nascimento.  Por exemplo o desenvolvimento cerebral. Isto significa que em termos psicológicos o bebé deve usufruir desta dependência enquanto precisa e depois ser encorajado na sua independência quando já for capaz. Quanto mais dependência no inicio mais independência no futuro.

Segundo: ser capaz de dormir durante a noite é um marco de desenvolvimento, tal e qual como ser capaz de caminhar ou de deixar as fraldas! E, cada bebé tem o seu  ritmos de desenvolvimento. Curiosamente e ao contrário do que acontece com o SONO, não vemos os Pais (e todos os outros) a apressarem um bebé a andar, só porque acham que está na hora (ou porque, acreditem, dá muito jeito que o bebé seja capaz de dormir sozinho). Na verdade, não andamos para aí a dizer: Vá! Agora tens de andar sozinho!! Está na hora! Tem que ser! Nem andamos a forçar os bebés a uma coisa que claramente conseguimos entender que ainda não são capazes.

Normalmente Pais sensatos aguardam as pista do seu bebé e vão reforçando assim o seu desenvolvimento. A verdade é que a partir de algum momento o bebé vai ser capaz de começar a dormir a noite toda mesmo não usando nenhuma técnica para incentivá-lo a dormir toda a noite! Faz parte do seu desenvolvimento!!

O ciclo do sono do bebé, é algo aprendido e para o qual os bebés não vêem programados. Como o sono é regulado pelo cérebro, pode a partir dos 6 meses de idade, ser ensinado progressivamente um padrão regular de sono. Mesmo assim, alguns bebés têm uma maior dificuldade em conseguir dormir à noite e necessitam de ajuda. Para além de outros factores disruptores do sono, como por exemplo os dentes, os momentos em que estão doentes, as dificuldades ao nível do aparelho digestivo, etc…

É importante regular o sono do bebé durante o dia, ajudando-o assim, a regular o da noite.

Muitos bebés depois de uma fase em que parecia já terem conseguido  dormir a noite inteira sem acordar, e por várias semanas seguidas, de repente voltam a ter noites em que acordam!

Não fique surpreendido, é normal que isto aconteça… Porquê? Por um lado porque, o seu bebé pode estar mais socialmente consciente e acordar a chorar porque quer a sua presença. Mas, também pode acontecer que o bebé esteja a trabalhar arduamente as suas novas habilidades como gatinhar, sentar, durante e sono e acabe por acordar.

Para além disso o primeiro ano é repleto de descobertas e o bebé muitas vezes cheio de sono, não quer dormir ou acorda porque na verdade não quer perder pitada deste novo mundo que lhe apresentou!!!

E não se esqueça, que muitas vezes os distúrbios do sono, caminham lado a lado com o alcançar grandes marcos no desenvolvimento cognitivo e motor!

(Primeira parte)

Tudo sobre o sono dos bebés

A convidada desta semana é a Dra Clementina Almeida. A Dra. Clementina licenciou-se em Psicologia na Universidade do Porto, especializou-se em psicologia dos bebés (Infant Mental Health) na Universidade do Minnesota (EUA) e é actualmente doutoranda na Universidade de Coimbra. A Dra. Clementina trabalha no Hospital da Arrábida e tem o seu projecto próprio, o For Babies, de que já falei aqui. Ela fala-nos sobre uma das suas especialidades ‘as pertubações do sono’. A informação é tanta e tão completa, que deu matéria para dois textos. Espero que gostem tanto como eu gostei.

Tudo sobre o sono dos bebés
Clementina Almeida

As perturbações do sono são algo muito comum nos bebés, e uma das principais razões que levam os pais a virem à minha consulta! Mas, será possível prevenir as dificuldades de sono de um bebé, e estabelecer hábitos de dormir saudáveis?! Algumas coisas a saber:

O sono de um bebé não é igual ao sono de um adulto! Por isso não faz sentido esperar que os bebés durmam como nós, principalmente nos primeiros tempos de vida.

Os padrões de sono dos bebés variam em função de: a sua idade, se são amamentados ao peito ou ao biberão, do local onde dormem e do seu temperamento.

Sendo que a frequência de despertares noturnos se distribui mais ou menos assim: recém-nascidos 100%; dos 6 aos 12 meses 20 a 30 %; até aos 4 anos um em cada três bebés continua a acordar durante a noite necessitando da intervenção dos pais para voltar a adormecer.

Muitas vezes até os bebés que já conseguem dormir a noite completa, começam a acordar devido a: dores de dentes (mesmo que não se consigam ver ainda), desconforto provocado por constipações e outras doenças, estar a desenvolver alguma nova competência motora ou cognitiva e por isso a praticar durante o sono, ansiedade de separação ou pesadelos

Mas, porquê que os bebés não podem ser um bocadinho mais parecidos com os adultos no seu sono? Vamos falar um pouco sobre o sono de um adulto. Primeiro, quero ressaltar que nós temos uma imagem errada do sono de um adulto. A maioria de nós acredita que dorme seguido cerca de sete ou oito horas, direto sem interrupções. Isto porque, normalmente lembramo-nos de ir para a cama e de adormecer e depois só nos lembramos de ter acordado às 7 da manhã, e não nos lembramos muito do meio…

Mas isso não é bem assim…Como é que um adulto dorme: normalmente temos uma rotina antes de ir para a cama, depois adormecemos diretamente para o Sono profundo durante cerca de 90 min., depois passamos para o sono REM durante cerca de 20 min.,  depois para o sono leve e,… voltamos a repetir o ciclo, ou seja vários acordares REM noturnos dos quais não guardamos memória!

Ou seja, a  maior parte dos adultos (que dormem bem), acorda levemente 4 horas após ter adormecido. Normalmente arranjam a almofada, viram-se para o outro lado e continuam a dormir, a maior parte das vezes nem se apercebendo do que está a acontecer.

Pelo contrario, os bebés acordam varias vezes durante a noite, ou melhor estão sempre a acordar!! Muitas vezes porque precisam de comer ou de um aconchego. Acredite que o bebé acorda ainda mais vezes do que aquelas em que, o acorda a si!!! Porque os seus ciclos são muito mais curtinhos.

Como é que os bebés dormem? Os pais acalmam os bebés até eles adormecerem e aí os bebés entram nos seus ciclos de sono.

O sono dos bebés inicia em Sono REM: (membros flexionados, o bebé por vezes assusta-se, contrações musculares, chucha, faz caretas). Após cerca de 20 minutos, os músculos relaxam (membros flácidos), e a respiração torna-se regular. De seguida cerca de 40 minutos de Sono profundo, e depois 20 min. de Sono Leve. Depois o ciclo repete-se!

Isto quer dizer por exemplo que se tentar colocar o bebé na fase de sono REM, antes de terem passado os 20 min, ele vai despertar e começar a chorar.

Em cada hora de sono os bebés passam uma vez de Sono profundo para Sono leve, e portanto o ideal é tentar eliminar tudo o que possa perturbar o sono do bebé em particular na fase de Sono Leve. Alguns bebés conseguem voltar para o sono sozinhos, mas outros podem necessitar de uma ajudinha, a sua mão na barriga, a chucha, etc…

Bom, por aqui se percebe que o sono do bebé é muito diferente do nosso. Os Ciclos de sono são muito mais curtos que as dos adultos, e passam mais tempo no sono REM, que é considerado necessário para o desenvolvimento cerebral extraordinário que decorre nesta altura.

(Continuação)

Contracepção é mais do que “tomar a pílula”

Este tema sai um bocadinho do âmbito das minhas consultas, mas por vezes somos confrontados com perguntas inesperadas. A pergunta de ontem era de uma Mãe que queria saber se a filha poderia/deveria “tomar a pílula”. Pessoalmente, acho que estas questões não devem ser discutidas de ânimo leve, mas julgo que um pouco de mais informação nunca fez mal a ninguém.

A idade por si só, não constitui limitação ou contra-indicação à utilização de qualquer método contraceptivo. A maioria dos métodos pode ser usada sem restrições, mas a contracepção é mais do que “tomar a pílula”, especialmente na adolescência. Daí, achar importante deixar-vos esta recomendação de leitura. A Sociedade Portuguesa de Pediatria publicou um documento intitulado «Contracepção na Adolescência: recomendações para o aconselhamento contraceptivo», resultado de uma discussão pública do tema. Tem informação muito útil para pais, para profissionais de saúde e, mais importante ainda, para professores (que, no fundo, são quem passa mais tempo com os adolescentes).

No documento fica evidente que temos feito um caminho correcto nesta área. «Em Portugal, o número de adolescentes que engravidam por ano, tem vindo a diminuir gradualmente o que se reflecte no decréscimo no número de adolescentes que são mães e no número de interrupções de gravidez realizadas em adolescentes.» Podem descarregar o documento na íntegra aqui.