Vidas de e com cães

Infelizmente, já recebi muitas crianças vítimas de ataques caninos. Demasiadas. Surpreendentemente ou não, a maioria dos ataques são dos cães lá de casa. Felizmente, na maioria das vezes não resultam em grande prejuízo para a criança. Muito menos são os casos de morte. Sabe Deus como fico preocupado cada vez que tenho um destes casos em mãos. Em casa, temos um cão, uma versão rafeira de Labrador Retriever, que não é propriamente pequeno. Ele já existia, antes de nascer o JM. Vive connosco dentro do apartamento, pelo que passam-se longos períodos, em que estão os dois no mesmo compartimento, sem vigilância atenta de nenhum adulto. Apesar disto, não me considero negligente.

Desde pequeno que gosto de cães, embora não tenha crescido com um. Escrevi já aqui, alguns dos benefícios imunológicos para a criança de ter um cão. Existem outros, como menor sedentarismo, maior socialização, melhor noção de espaço, etc.. Nunca vi ninguém prescrever um cão a uma criança ou família. Existe até um artigo que conclui que os riscos de ter um cão não superam o eventuais benefícios, pelo que, em linguagem médica, não estão recomendados. Não sou veterinário, nem sei dizer se existem efectivamente raças ‘más. Não sei sequer o que significa este conceito. Partilho com a Sónia Morais Santos todas as dúvidas que deixou no ar. Existem cães maus por natureza, independentemente da raça, como há más pessoas? Uns e outros existem mesmo ou são apenas produtos de más experiências, educação agressiva, vidas difíceis?  Independentemente destas repostas, parece-me abusivo classificar todo e qualquer cão como potencial ameaça de morte. Como em tudo, é preciso bom senso.

[Momento de ternura captado pela nossa Mãe, há uns meses; fonte: facebook.com]

Do que já vivi, em casa e no hospital, apercebo-me que existe sempre uma razão por trás do ataque do cão. Geralmente há a história de uma calcadela, de luta por um brinquedo, da intromissão com a comida ou com as crias do bicho. São justificações que, em caso algum devem passar incólumes. Ter um cão em casa, por mais pequeno que ele seja, é ter um brinquedo de peluche que ferra. Se temos todos os cuidados para que a criança ande por casa longe das tomadas, protegida das esquinas dos móveis, a salvo de salpicos de óleo e água a ferver, mais cuidado deveremos ter com os animais de estimação. Não é preciso estar sempre a olhar para a criança, se lhes ensinarmos como prevenir a asneira, tal como as ensinamos a evitar outros riscos. Há regras básicas que os pais deverão ter quando decidem ter um cão ou outro animal de estimação.

Primeira regra, não ter um animal em casa sobre o qual não se tem o completo domínio. Se não se consegue impor sobre o cão, principalmente quando ele está furioso com alguma coisa, não o pode ter em casa, muito menos junto dos seus filhos. Mais, o cão tem que saber cumprir regras básicas, como senta, fica, não puxa (a trela), larga, entre outras.

Segunda regra de ouro, a criança deve ser educada desde cedo a conviver com aquele brinquedo vivo. Se não pode colocar os dedos na tomada, também não pode roubar comida ao cão. Se não pode saltar em cima da cama, também não pode puxar o rabo do animal. Se não pode ‘ver com as mãos’ o que a Mãe está a cozinhar, também não pode tirar o brinquedo de uma boca cheia de dentes afiados. São medidas de prevenção, como todas as outras.

[fonte: wikipedia.org]

Terceira regra, não ignorar os sinais de alarme. Muitos dos animais que atacam as pessoas têm antecedentes de agressividade contra outros cães ou seres humanos. Um caso recente de um Dogo Argentino, no Porto, em que trágica e estupidamente uma menina de 18 meses perdeu a vida, tinha já currículo nos bombeiros por pedidos de socorro anteriores, nomeadamente pela senhora que cuidava dos cães (ao que parece seriam dois), durante o dia. Poder-se-ia ter evitado a tragédia, se aqueles cães tivessem sido dominados antes.

Finalmente, recomendo a leitura de outro texto da Academia Americana de Pediatria sobre Prevenção de Mordedura de Cão e Dicas para Escolher um Animal de Estimação. Espero que sirvam de ajuda, na escolha do próximo residente aí de casa.

Porque o pai quer: Samsung Galaxy S III

No que diz respeito a telemóveis ditos inteligentes (smartphones), tenho uma preferência clara pelo sistema operativo Android (usado pelos Samsung, Motorolas, LG, entre outros) em relação ao sistema iOS (utilizado nos iPhone). O primeiro pertence à google, uma empresa que, desde há muitos anos me oferece conta de e-mail, agenda online, leitor de feeds, edição de documentos por vários utilizadores, o Blogger, entre um sem número de outros serviços gratuitos que se baseiam no conceito do cloud computing. Antes da Macintosh sonhar com o iCloud, já a google disponibilizava espaço na ‘nuvem’ para os seus utilizares colocarem os seus e-mails, as suas fotos, aos seus documentos, e até alguns programas que correm sem necessidade de estar instalado no PC.

[fonte: samsung.com]

Sou um geek informático, não escondo. A verdade é que, a saltar de hospital em hospital, computador em computador, habituei-me a utilizar todas estas ferramentas que a google me oferece. Nunca mais me esqueço a cara incrédula de alguns colegas mais velhos quando eu respondia às trocas de urgência em função de uma agenda online partilhada com aquela a que viria a ser a Mãe cá de casa.

Toda esta introdução, para explicar porque sempre preferi o sistema Android. Quando comprei o meu primeiro smartphone, quis que ele funcionasse com a vida na ‘nuvem’ que já tinha. E não me tenho desiludido. Como a Mãe tem tudo iOS (iPhone, iPad, e agora até quer forçar um Macbook), tenho um termo de comparação muito próximo. Esta nossa divergência suscita um sem número de despiques amigáveis sobre qual é o melhor sistema operativo. O meu touché foi, há tempos, com este vídeo publicado pela própria Samsung a satirizar com a histeria à volta do iPhone 5. Está muito engraçado.

Mas cá em casa, respeitamos muito a divergência de opiniões. O pai queria o Samsung Galaxy S III. A Mãe deu. Obrigado.

Dia da Circuncisão de Cristo

Oito dias após o seu nascimento, e segundo a tradição judaica de seus Pais,  o Menino Jesus foi circuncisado. Sim, o Menino foi amputado do seu prepúcio, naquele que viria a ser o primeiro dia do ano, segundo o calendário Gregoriano.

Segundo a wikipedia, a Igreja Católica celebrava esta data como Dia da Circuncisão de Jesus Cristo, até ao sećulo XV. Apartir desta data, passou-se a celebrar o Dia do Santo Nome de Jesus. A verdade é que, no tempo em que nasceu Cristo, os meninos só recebiam nome no dia da sua circuncisão. A celebração do Dia Mundial da Paz é recente. Começou em 1974, com o Papa Paulo VI.

 [Circumcision of Christ. Menologion of Basil II; fonte: wikipedia.org]

Julgo não ser novidade nenhuma que existem várias religiões que continuam a fazer circunicisão aos meninos, seja no período neonatal, seja mais tarde, antes da adolescência É, para todos os efeitos, um procedimento invasivo e que acarreta riscos para a criança. São eles: infecção, hemorragia, amputação do pénis e, até, morte. No entanto, têm aparecido vários estudos que demonstram eventuais benefícios da circuncisão. Ela diminui o risco de transmissão de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incuindo o VIH/SIDA, o herpes simplex, o papiloma vírus e a sífilis. Obviamente, a circuncisão por si não previne as DSTs. A prevenção das DSTs faz-se contrariando os comportamentos de risco. Existem outros benefícios, embora muito relevantes. São eles: a dimunição das infecções urinárias (muito ligeira), das balanopostites (infecção da glande e do prepúcio) e da fimose.

Serão estas razões suficientes para cortar a ‘pelezinha’ à rapaziada? É um tema polémico, ao qual os cirurgiões pediátricos não estão alheios. Em Agosto deste ano, a Associação Americana de Pediatria, emitiu um parecer em que indica claramente que os benefícios da circuncisão neonatal não superam os seus riscos, pelo que não está indicada a circuncisão universal. Mais, diz que cabe aos pais pesar os riscos e benefícios do procedimento e tomar uma decisão sobre a circuncisão do seu filho. A Sociedade Europeia de Urologia Pediátrica vai mais longe. Nas suas guidelines de 2012, a circuncisão infantil acarreta uma morbilidade significativa, pelo que não deve ser recomendada aos pais sem indicação (razão) médica. Nenhuma das posições impede a circuncisão por opção religiosa, desde que os riscos e benefícios sejam claramente explicados aos pais.

NOTA: Para mais informações sobre pénis, prepúcio, fimose, etc., ler também pilinhas I, II, III.

Rabinhos a assar II

Perguntam-me frequentemente qual a marca de creme ou pomada que prefiro como hidratante, muda fralda ou ‘para a assadura’. Há um ponto prévio importante. Não existem estudos científicos que comparem as diferentes marcas disponíveis no mercado, pelo que a a sugestão do médico baseia-se na experiência de cada um . Será sempre um conhecimento empírico, a partir do qual formei uma opinião pessoal, com pouco suporte científico.

Como escrevi no post prévio, entre cada muda de fralda aconselho o óleo de amêndoas doce (ou equivalente). Com o JM, bastou. Uma vez por dia, colocávamos um creme/pomada nutritiva. Esta não precisa sequer de ser específica para a muda de fralda. Dada a profissão do pai, o rabiosque do JM conheceu todo o tipo de amostras que ofereciam ao pai. Nenhuma delas me pareceu melhor que outra. Para o MM, optámos por comprar a linha da Barral, por ser português.

Quanto à dermatite das fraldas, digo sempre aos pais para colocarem 3 vezes por dia um creme ou pomada cicatrizante. Qual? O que houver lá para casa. Quando não há nenhuma, aconselho a compra do Mitosyl. Será tão boa como tantas outras.

 

Rabinhos a assar I

Recebi um pedido especial para falar de um problema que, apesar de não ser específico da Cirurgia Pediátrica, aparece frequentemente ao desembrulhar da fralda: a dermatite das fraldas. Existe um artigo de revisão muito completo sobre o tema publicado, em tempos, na revista Nascer e Crescer (uma publicação científica do antigo Hospital Maria Pia e que continua a ser editada, mesmo depois da fusão com o Centro Hospitalar do Porto). Mas, ‘trocando por miúdos’ e reflectindo o que é a minha experiência pessoal, cá vai.

Primeiro é preciso perceber o que causa a dermatite das fraldas. Tratando-se de uma inflamação, temos um agente causador e um terreno onde ela (a inflamação) se propaga. O terreno é obviamente o períneo do lactente. E há-os de todos os formatos e feitios, isto é, há uns com mais ‘regueifinhas’ e outros mais planos, uns com tendência a pele mais seca e outros com pele mais oleosa, uns com propensão atópica (alérgica) e outros não. Por isso, independentemente de todos os cuidados que os pais possam ter, existem rabiosques que têm maior propensão a ficarem ‘assados’. Não deve ser motivo de vergonha, porque não se trata obrigatoriamente de descuido dos pais.
[fonte: sedico.net]
Quanto às causas, o tema não é tão claro e parece haver um conjunto de factores que causam a inflamação da pele da criança. Assim, a urina e o tempo que ela permanece em contacto com a pele desempenham um papel central: (1) a urina hiperhidrata a pele, o que não é bom, porque isso seca as camadas mais profundas da pele, (2) contém substâncias que agridem a camada mais superficial da pele, (3) são terreno fértil para o crescimento de algumas bactérias e fungos. Este último é também influenciado pelo ambiente quente e húmido das fraldas sintéticas. Apesar das fraldas modernas manterem o ambiente mais seco, pois são mais absorventes que as fraldas de pano, o ambiente é menos arejado. Finalmente, assim que as camadas mais superficiais da pele quebram, as bactérias e os fungos invadem-na e criam um ciclo vicioso de agressão-colonização localmente. Numa primeira fase, a zona genital, principalmente junto às pregas,  aparece vermelha. Depois começa a espalhar e aparecem ‘bolhinhas’ claras e, por vezes, parece que a pele levanta como uma queimadura. É o «rabinho a assar».
Como evitar? Façam esta experiência, que me ensinou uma enfermeira, durante um estágio na Maternidade Júlio Dinis. Coloquem um bocadinho de óleo de amêndoas doces na pele e vertam umas gotas de água. Repitam o mesmo procedimento na pele seca (sem óleo). Verificarão que, na pele ‘oleada’ a gota cai rapidamente, enquanto na pele seca a água permanece agarrada à pele. O mesmo acontece com a urina da criança em contacto com a sua pele sensível. Se a pele tiver esta camada de gordura (e basta óleo de amêndoa doces), a urina terá muito menos contacto com a pele. Outras medidas que diminuem o tempo de contacto da urina com a pele são a mudança frequente da fralda e o uso de fraldas com boa capacidade de absorção. Apesar de também ter grande capacidade de absorção, o pó talco está completamente contra-indicado, pelo riscos de toxicidade.
Por outro lado, cuidar bem da pele do bebé torna-a mais resistente às agressões ‘do xixi e do cocó’ na fralda. Primeiro conselho: evitar os toalhetes. Eles dão jeito, principalmente fora de casa, mas desidratam a pele e abrem pequenas feridas. Mais uma experiência: um dia substituam a lavagem das vossas próprias mãos com água e sabão pela limpeza com toalhetes. Vejam como têm as mãos ao fim do dia. Elas estarão secas e gretadas. É assim que se sentirá o rabiosque do vosso filho, se o limparem sempre com toalhetes. Por isso, tentem substituir os toalhetes por uma fralda de pano ou disco desmaquilhante com água e sabão. Este últimos dão jeito para tirar o excesso de álcool das toalhetas, porque elas são quase inevitáveis quando estamos fora de casa. Depois do banho e de cada muda de fralda, é importante secar bem todas as preguinhas da pele. A água à superfície da pele evapora lentamente e desidrata as camadas mais profundas da pele, lesionando-a. Não está provado que os cremes ou pomadas com vitaminas (os ditos ‘nutritivos’) evitem a dermatite das fraldas. Alguns, principalmente os que cheiram melhor, têm derivados alcoólicos e alergéneos vários, o que pode irritar ainda mais a pele. Cá em casa, o creme nutritivo sempre foi no final de cada banho, uma vez por dia, e uma camada muito fina. ‘Empastar’ o períneo do bebé várias vezes ao dia vai impedir que ele respire.
[fonte: easypediatrics.com]
Mas, apesar de todos os cuidados, por vezes, acontece: o rabiosque aparece vermelho, assado. O que fazer? (1) Parar completamente a limpeza com os toalhetes. (2) Redobrar a vigilância e mudar a fralda sempre que sujar. (3) Lavar com uma toalha macia com água e sabão neutro. (4) Secar muito bem. (5) Aplicar uma pomada com propriedades cicatrizantes (os também chamados creme das ‘assaduras’), 3 vezes por dia. Nas restantes mudas da fralda, colocar apenas óleo de amêndoas doces, ou equivalente. (6) Se possível, arejar, isto é, andar ao ar, sem fralda, mas com um resguardo por baixo. Estas medidas são suficientes na maioria dos casos. Mas (atenção!), se o problema persistir mais que 3 dias, consultar um médico. Poderá ser necessário associar um anti-micótico e/ou creme com corticóide e antibiótico. Nunca inciar estes cremes medicamentosos, sem antes falar com o médico assistente.

Dois-bigos (ou umbigo dois)

Julgo que os cuidados a ter com o coto do cordão umbilical são sobejamente conhecidos. Limpar uma vez por dia com álcool a 70º até ele mumificar e destacar sozinho. Manter esses cuidados até a cicatriz ‘secar’. Admito que aquele pedaço de carne morta não é uma visão bonita no meio do quadro azul-bebé do recém-nascido. Seja como fôr, é proibido tapar o cenário com a fralda. E esta é mensagem que parece custar a passar.

[fonte: senado.gov.br]

O ambiente húmido e quente da fralda estimula o crescimento bacteriano e a inflamação crónica do coto umbilical. Após a queda do cordão fica uma zona de cicatrização que, quando sujeita a essa inflamação, desenvolve um tecido de granulação, o chamado granuloma umbilcal. Este granuloma é um tecido inflamatório que vai segregando um líquido purulento e, por vezes, sangra. O que fazer? Poder-se-á continuar a desinfectar com álcool  70º e deixar secar ao ar. Se não resolver numa semana, será necessário queimar com sulfadiazina de prata. Esta queimadura química é feito usando um bastonete impregnado com esta substância,  tendo o cuidados de tocar apenas no tecido de granulação. Ainda assim, a sua cicatrização poderá resultar num pólipo inestético que necessita de plastia posterior.

[fonte: healio.com]

De qualquer das formas, e dada esta explicação, o melhor mesmo é andar com o umbiguinho, dentro do body, fora da fralda, à mostra.

Queimaduras inspiradas no fim-de-semana

Lá fora, a chuva intensa, um frio cortante. Cá dentro, o calorzinho do fogão de sala e um chá quentinho na mesinha ao lado do sofá. O JM corre despreocupado por entre os perigos. Por alguma razão, existe um aumento exponencial das queimaduras nesta altura do ano, em especial nas crianças. O que fazer? Prevenir, prevenir, prevenir. Se o azar acontecer, saber o que fazer. É preciso que serve este post.

Primeiro, não entrar em pânico. Julgo que este deverá ser o primeiro conselho aos pais, numa situação de urgência. As crianças confiam nos seus pais e vêem neles um barómetro para a gravidade para a situação. Se os pais entram em histeria, a criança ficará nervosa e gritará desalmadamente.

[fonte: extension.org]
 

Segundo, lavar bem a área queimada com água corrente e fria. Não só serve  para aliviar a dor, como para parar retirar a sujidade do contacto (seja ele de um líquido a ferver, um ácido ou objecto quente).

[fonte: nationalmortgageprofessional.com]
 

Terceiro, dar um analgésico (ibuprofeno ou paracetamol) à cria e cobrir com uma compressa (ou equivalente doméstico) com água fria (ou soro fisiológico, se houver) ou com papel aderente (sem apertar).

[fonte: telegraph.co.uk]
 

Quarto, respirar fundo e levantar o penso, com calma. Se a queimadura tiver o aspecto de um 0vermelhão, semelhante ao escaldão da praia, trata-se de uma queimadura superficial (ou de primeiro grau). Basta aplicar creme gordo no local e hidratar bem, oferecendo líquidos à criança. De cada vez que o creme absorver, é preciso aplicar nova camada até a pele re-epitelizar. É provável que esta esteja completa, na manhã seguinte.

[fonte: umm.edu]
 

Se a queimadura desenvolver bolhas de ‘água’ (flictenas) ou a pele destacar, seja no imediato ou durante o processo de re-epitelização, deverá consultar um médico. Estas bolhas são sinal de uma queimadura de segundo grau, pois afecta a derme (que é a 2ª camada da pele). Nestes casos será necessário fazer um penso com antibiótico tópico e, eventualmente, com outros produtos que ajudem a uma cicatrização mais rápida da pele. A atitude do cirurgião pediátrico mudará consoante a profundidade, a extensão e o local da queimadura. Mas vá se preparado para várias visitas ou para a eventualidade de ficar internado.

[fonte: criasaude.com.br]

Umbigo Um

O umbigo reveste-se de um enorme simbolismo. Foi através dele que as nossas mães nos alimentaram, durante a gravidez. É, por isso, um símbolo da fertilidade humana e também da beleza, principalmente feminina. Sendo assim, é natural que, quando a menina nasce com uma bolinha no local do umbigo, os pais fiquem preocupados. Esta bolinha que geralmente aumenta e diminui, conforme a criança chora e contrai a barriga ou a relaxa, resulta de uma hérnia umbilical.

 

A hérnia do umbigo é a forma mais ligeira de um espectro de defeitos do encerramento da parede abdominal. No desenvolvimento fetal, existe uma fase em que a barriga não está completamente formada e o intestino flutua pelo líquido amniótico. Apenas pelas 10-12 semanas de gestação, ele entra na cavidade abdominal e esta encerra, deixando a cicatriz natural que tanto prezamos: o umbigo.

 

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[fonte: pinterest.com]

 

Nas crianças com hérnia umbilical sente-se um ‘buraquinho’ por baixo da pele do umbigo. É o tal defeito do encerramento dos músculos e aponevroses que constituem a parede abdominal. Quando uma porção de intestino entra por este buraco, o umbigo aumenta de tamanho e pode emitir sons característicos do conteúdo intestinal (também chamados ‘gorgulejos’). Apesar de ser raro na criança, o intestino pode ficar preso neste buraco (encarceramento), causando dor violenta, vómitos e inflamação do umbigo. O encarceramento é uma emergência cirúrgica e requer observação médica imediata. Felizmente, a maioria das hérnias umbilicais diminuem de tamanho e podem até desaparecer (isto é, encerrar completamente) até aos 4 anos de idade. Se isso não acontecer, terão que ser corrigidas cirurgicamente, através de um procedimento chamado herniorrafia.

 

A herniorrafia umbilical consiste no encerramento do defeito do umbigo, sob anestesia geral. É um procedimento que pode ser feito em regime de ambulatório, isto é, com saída no mesmo dia da cirurgia.

 

Tê-los no sítio II

Existe uma entidade bem mais frequente que a criptorquidia. É muitas vezes confundida com esta, mas raramente precisa de cirurgia. Trata-se do testículo retráctil. Ao contrário do que acontece na criptorquidia, nestes casos o testículo chega à bolsa escrotal, mas foge assim que é estimulado (pelo frio ou pelo toque). Tal deve-se ao reflexo cremastérico – o mesmo que faz com que os testículos ‘mirrem’ quando os pais mergulham na água fria do mar. Qualquer estímulo sensitivo no escroto ou na sua proximidade leva à contracção reflexa do músculo cremáster. Este músculo reveste todo o cordão espermático e o respectivo testículo, sendo responsável pela subida deste. Como ele é pouco desenvolvido até aos 2 anos de idade, é frequente os pais referirem que o menino «já os teve no sítio».

A boa notícia é que a maior parte destes testículos crescerão e voltarão a ficar permanentemente na bolsa, assim que a criança atingir a puberdade. Até lá, é necessária uma vigilância regular, pois alguns deles (7%) deixarão de vir à bolsa. Se cirurgião pediátrico ou o pediatra deixarem de conseguir trazê-lo até ao escroto significa que o testículo ‘retraiu’ e se comporta agora como uma criptorquidia, pelo que precisa de ser fixado cirurgicamente.

Tê-los no sítio I

Não é tão simples como parece. Os testículos dos meninos nascem dentro da barriga e têm que percorrer um longo caminho até às respectivas bolsinhas. É um percurso que é feito através de um canal na virilha, chamado canal inguinal, mais propriamente dentro de uma bainha muito fina (o canal peritoneo-vaginal). 3% dos meninos não têm um dos testículos (ou os dois) completamente descido ao nascimento, isto é, sofrem de criptorquidia (= testículo escondido) ou testículo não descido (undescendent testis). Até aos 9-12 meses de idade, o testículo pode ainda descer, pelo que pelo ano de idade, apenas 1% dos lactentes terão criptorquidia. Até esta idade o testículo deverá ser corrigido cirurgicamente, porque o testículo poderá sofrer alterações, tornando-se infértil ou (a muito longo prazo) dar origem a um tumor maligno. A cirurgia chama-se orquidopexia (= fixação do testículo).

[fonte: rch.org.au]

Normalmente, a bainha do canal inguinal por onde desce o testículo fecha por altura do nascimento, no entanto ela persiste aberta nos casos do testículo não descido. Para além da fixação do testículo é necessário encerrar esta persistência do canal peritoneo-vaginal, pois, para além de limitar o movimento do testículo, pode condicionar o aparecimento de uma hérnia, ou seja, uma porção do intestino pode ‘prender’ dentro deste canal. É por esta razão que na reparação cirúrgica do testículo não descido (orquidopexia), existirão sempre pontos no escroto e na região inguinal (virilha). Falarei de hérnias (ou forças como já muitas vezes ouvi chamarem-lhes) num futuro post.

Mas existem casos em que o testículo não se encontra. São os chamados testículos impalpáveis, pois não se palpam nos testículos, nem no canal inguinal. Nestes casos, é provável que o cirurgião pediátrico sugira uma laparoscopia diagnóstica, isto é, a introdução de uma câmara de vídeo pelo umbigo para procurar o testículo desaparecido. Encontrando-se, ele terá que ser fixo na bolsa escrotal (em uma ou duas cirurgias). Casos há em que o testículo não se formou ou atrofiou durante a descida. Nestes casos, colocar-se-á uma prótese pelo efeito estético.